什么是大额疾病医疗保险
(l)保险对象:
凡本市城乡居民、三资企业、民办高科技企业的职工及个体商户,年龄至16至60周岁,经指定医院体检,证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后,均可投保。
投保方式可以分为个人投保和集体投保。若集体投保人数在10人以上,投保年龄可放宽至65周岁。
(2)保险责任:
①该保险属于高额保障保险,保险人只对免赔额以上部分负给付保险金责任。个人投保绝对免赔额为1000元;集体投保绝对免赔额为500元。
②该保险对初次投保的被保险人,实行90天健康观察期限制。保险人自承保后第91天承担保险责任。保险期满前续保者,不再实行健康观察期。
③保险责任具体范围包括:
在保险期内,被保险人因疾病在指定医院就医时,其所支付的超过绝对免赔额的下列费用,保险人按合同规定给付保险金:
a、药费:公费医疗部门规定的报销药品;
b、治疗费:输血费、输氧费、处置费、手术费;
c、床位费:每天最高给付10元,每次住院最多给付天数40天;
d、检查费:每次门诊以300元为限,超过5o0元的单项检查,须事先告知保险人,否则不予承担。
(3)除外责任:
被保险人因下列事项所支付的费用,保险人不负给付责任:
①健康观察期内被保险人患病;
②健康体检、疗养、康复治疗及分娩;
③购置移植器官、安置人工器官、购买轮椅、心脏起搏器、助听器及配镜;
④美容、矫形术及角膜屈光成形术;
⑤非指定医院就医(包括康复医院、联合诊所、民办医院、家庭病床、临床治疗、本市地区以外的医院);
⑥战争或军事行动、意外事故或第三者责任事故;
⑦投保前已患的各种疾病,先天性、遗传性疾病;
⑧公费医疗管理部门规定的自费项目;
⑨使用各种蛋白制剂、含a一2b成分药品、转移因子。
(4)保险期限:
该保险期限为1年,从投保日的次日零时起至保险期满日24小时止。
(5)保险金额和保险费:
①每人保险金额最低20,000元,最高100,000元。集体投保必须统一选择一个保险金额。
②保险费根据被保险人年龄分别计算,投保时一次交清。16—40岁(含)每万元保额年交保费为200元;41—65岁(含)每万元保额年交保费为250元。
(6)给付比例和给付手续:
①该保险责任内的医疗、药品支出费用在保险金额内分档累进计算给付。具体如下:费用在500元(集体投保免赔额),1,000元(个人投保免赔额)—5,000元,给付比例与自负比例为60%与40%;5,o00元—2o,000元,为75%与25%;20,000元—100,000元,为85%与15%。
②被保险人申请保险金给付时,应向保险人提供下列证明:
a、保险单、身份证。
b、医疗费、住院费原始单据。药费须附处方、疾病诊断证明。
③保险人认为必要的文件。
④索赔期限:被保险人因疾病治疗所支付的医疗、医药费用应在保险期满后30天内提出给付申请,并将保险人要求的必备证明送交保险公司,否则视为自动放弃索赔权益。
(7)其他规定:
①该保险中途不予退保;
②保险期内被保险人因疾病累计支出医疗费超过5,000元以上者,在15日内应告知保险人;
③投保人投保时,应向保险人约定中央、市属区(县)级就医医院各一所。凡需转院,需事先征得保险人同意。
④被保险人在保险有效期内患重症疾病,保险期满时未痊愈,次年可续保1年,最高保险金额为40,000元。逾期续保者,按新保处理。
⑤凡隐瞒病情、采用欺诈手段骗取医疗保险金者;一经发现,除返还已给付的保险金外,还须承担由此造成的一切经济损失。情节严重者,依法追究其法律责任。
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